Aparecida Maria Ribeiro¹ - Acadêmica do Curso de Cosmetologia e Estética da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina.
Leila Raquel Alves² - Acadêmica do Curso de Cosmetologia e Estética da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina.
Deise Cristina Büst³ - Orientadora – Professora do Curso de Cosmetologia e Estética da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI - Balneário Camboriú, Santa Catarina.
Marli Machado4 – Co-orientadora – Bibliotecária; Mestranda em Ciência da Informação da UFSC; e Professora da UNIVALI – Balneário Camboriú, Santa Catarina.
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RESUMO: A preocupação com a aparência estética induz as pessoas a buscarem tratamentos que não alterem drasticamente sua imagem, corrigindo imperfeições, mantendo uma aparência mais jovem por mais tempo. O uso de equipamentos, como o ultrassom terapêutico contribui na melhora da qualidade e na velocidade do reparo cicatricial, no pós operatório, evitando complicações e obtendo resultados estéticos mais satisfatórios. Isto quando utilizado durante os quinze primeiros dias após o trauma. Este estudo tem como objetivo analisar através da revisão bibliográfica, os mecanismos e efeitos do ultrassom terapêutico de 3 MHZ, pesquisando dentre artigos, livros e sites o pensamento de diversos autores e a sua contribuição no processo cicatricial, verificando a angiogênese, os mediadores da inflamação, a migração de leucócitos, a síntese de colágeno, analisando sua influência na formação do processo cicatricial, tanto em sua velocidade quanto em sua qualidade, promovendo diminuição da ferida e logo o seu fechamento. Experimentos demonstram que o ultrassom no modo pulsado, é mais eficaz e indicado para a promoção dos efeitos terapêuticos do que no modo contínuo, onde doses elevadas podem ser lesivas aos tecidos. Em relação as suas propriedades terapêuticas, análises mostram aumento da neovascularização da área estimulada, bem como um aumento da síntese protéica, da tensão elástica do colágeno e diminuição do exsudato inflamatório, acelerando o processo cicatricial. As aplicações devem ser de baixas intensidades, até 1,0 W/cm², numa frequência de 3 MHZ, onde foram constatadas uma maior eficiência sobre os tecidos cutâneos lesionados, favorecendo dessa forma a velocidade e a qualidade da cicatrização.
Palavras-chave: Ultrassom. Cicatrização. Pós operatório.
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, a busca pelo “corpo perfeito” tem crescido amplamente e acompanhado desta, vem à procura pela cirurgia plástica, o que acarreta uma larga divulgação e importante aprimoramento de suas técnicas. Porém, sua eficiência não depende somente do seu planejamento, por isso a preocupação com cuidados pré e pós operatório tem se mostrado muito importante na prevenção de complicações e promoção de um resultado estético mais satisfatório (MEYER, 2003).
Reconhecendo a importância de que se complicassem e repercutissem em danos para o paciente, as tentativas de intervir no processo de cicatrização existem desde a antiguidade e até hoje muito se investe em pesquisa e desenvolvimento de recursos e tecnologias com o objetivo de favorecer esses processos e fenômenos envolvidos nas fases da reparação tissular. Embora haja controvérsia entre os diversos grupos de estudos, de uma forma geral todos buscam reunir as melhores evidências sobre as inúmeras tecnologias, materiais, recursos e procedimentos (MANDELBAUM, 2003).
Dentre estas opções terapêuticas destaca-se o ultrassom, que é uma modalidade de penetração profunda, capaz de produzir alterações nos tecidos, por mecanismos térmicos e não térmicos (STARKEY, 2001), atuando nas diferentes etapas do processo cicatricial.
De acordo com Dyson (1987), o estímulo ultra-sônico é mais eficiente quando utilizado durante os 15 primeiros dias após o trauma, isto é, durante a fase inflamatória e começo da fase produtiva da cicatrização. O foco desta pesquisa pretende relacionar as propriedades terapêuticas do ultrassom no processo cicatricial.
Para Carneiro, Ramos-e-Silva (2004), o reparo tecidual é um processo dinâmico que envolve mediadores solúveis, elementos sanguíneos e matriz extracelular, consistindo em substituir o tecido lesado por um novo tecido conjuntivo. Este se caracteriza por abranger uma série de eventos que iniciam com a migração de algumas células para o local lesionado, a fim de remover o processo inflamatório (fase inflamatória). Seguido, então, da proliferação dos fibroblastos, síntese de colágeno, neogênese e produção de uma matriz temporária (fase produtiva), que vai ceder espaço a um tecido rico em colágeno, o qual sofre remodelação (fase reparativa) e dá origem à cicatriz. Quando há alteração em alguma destas etapas, a cicatriz pode apresentar problemas, tanto estéticos quanto funcionais (GARNIER-LYONNET et al, 1993).
Em decorrência da alta procura por cirurgias plásticas e, consequentemente, preocupação em se obter um pós operatório com cicatrização de boa qualidade, o tecnólogo em cosmetologia e estética, vem constantemente buscando através da utilização de recursos passíveis, como o ultrassom terapêutico, proporcionarem formas de acelerar e/ou melhorar as etapas do processo de reparação tecidual (MANDELBAUM, 2003).
Por isso, diante do exposto e considerando a dificuldade de evidências de estudos disponíveis, além das controvérsias encontradas na literatura em relação aos efeitos do ultrassom de 3 MHZ no processo cicatricial, justifica-se a realização desta pesquisa, visto a importância da contribuição para o desenvolvimento científico na área supracitada.
Frente ao contexto este trabalho tem como objetivo levantar na literatura a avaliação do efeito do ultrassom terapêutico de 3MHZ durante as etapas do processo de reparo tecidual. Para tanto foi necessário consultar bibliografias sobre a contribuição do ultrassom terapêutico no processo de angiogênese, mediadores da inflamação, migração de leucócitos, síntese de colágeno para a formação do processo cicatricial, que possibilitem avaliar a influência do ultrassom terapêutico na qualidade reparo tecidual e analisar a influência do ultrassom terapêutico na velocidade do fechamento e diminuição da ferida.
O uso do ultrassom terapêutico é comum na prática clínica dos profissionais da área de cosmetologia e estética, porém, é um recurso pouco conhecido em relação a sua atuação no processo cicatricial. Visto que os profissionais dessa área não dominam as possibilidades de dosimetria nas diferentes etapas da cicatrização e por isso esta pesquisa, pretende relacionar as propriedades terapêuticas do ultrassom com o processo cicatricial
2 METODOLOGIA
Este trabalho fez uso da pesquisa bibliográfica, realizada através de consultas a diversas fontes, como por exemplo, artigos científicos, livros, sites, entre outros, onde foi possível a recuperação de artigos sobre a influência do ultrassom terapêutico no pós operatório, cicatrização, fisiologia, estrutura e cicatriz inestéticas.
Gil (2002) descreve que pesquisas bibliográficas são feitas com base em material impresso, já elaborado por outros autores, constituído por livros e artigos científicos, bem como boa parte dos estudos exploratórios também podem ser definidos como pesquisas bibliográficas, tendo como principal vantagem, permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que poderíamos pesquisar diretamente.
É caracterizada de acordo com a forma de abordagem do problema como descritiva e exploratória, com o objetivo de proporcionar maior familiaridade com o problema ou assunto, com vistas a torná-lo mais explicito ou constituir hipóteses. Tem como objetivo principal o aprimoramento de idéias. É bastante flexível, de modo que possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado e na maioria dos casos assume a forma de pesquisa bibliográfica (SELLTIZ, et al., 1967, p. 63).
Neste estudo em questão, foram lidos vários artigos, explorando diversos conceitos, conhecendo o pensamento de diferentes autores sobre o tema citado e descrito no trabalho, também foram consultadas as Normas da ABNT, NBR 6023 e NBR 14724, que tratam de elaboração de referências e apresentação de trabalhos acadêmicos, para que o trabalho pudesse ser formatado dentro dos padrões exigidos.
3 CICATRIZAÇÃO
A cicatrização ocorre para restaurar a integridade anatômica e funcional do tecido. Muitos eventos bioquímicos e celulares, dos quais depende a qualidade da cicatriz formada, estão envolvidos neste processo, que resulta da resposta tecidual à lesão (CLARK, 1993).
Para Polacow (2005), o processo da cicatrização de uma ferida é complexo e apresenta-se em três fases, num processo contínuo e progressivo. Iniciando com a fase inflamatória, passando pela fase proliferativa e finalizando o processo cicatricial com a fase de remodelação.
Já para Balbino (2005, p.27) “o processo de regeneração de tecido ou de cicatrização também se dá em três fases: inflamação, formação de tecido de granulação, deposição de matriz extracelular e remodelação”.
De acordo com Janis e Attinger (2006), a fase inflamatória se inicia com a formação do coágulo, constituído de colágeno, plaquetas, trombina e fibronectina. Logo em seguida é liberado pela membrana da célula, tromboxano-A2 e prostaglandina 2-α que são potentes vasoconstritores, que no instante evita uma hemorragia local.
Ainda na primeira fase, Ribeiro e Santos (1997), completam que além de ocorrer uma vasoconstrição rápida, segue a liberação de substâncias vasoativas (histaminas, serotoninas, cininas) que promovem um aumento da permeabilidade vascular. Neste fluido o principal componente é o plasma que coagula e protege o local da ferida, dando início ao processo de reparação com migração celular. Após a liberação destas substâncias que atacam em diversas fases da proliferação celular, denominados fatores de crescimento que ocorrem em torno do sexto dia, dá-se então a fase de latência (WENCZAK; LYNCH; NANNEY, 1992).
Para Carneiro e Ramos-e-Silva (2004), a inflamação traz nutrientes para a região, elimina microorganismos estimulando assim a reparação da ferida, para a próxima fase que é a fibroplasia ou tecido de granulação.
Guirro e Guirro (2004), também destacam que a segunda fase da cicatrização pode ser chamada de Fibroplasia ou Biossíntese do Colágeno, onde se desenvolve o tecido de granulação, sendo constituídos de macrófagos, fibroblastos, novos vasos banhados em uma nova matriz extracelular de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico.
Observou-se que os autores Carneiro e Ramos-e-Silva (2004) e Guirro e Guirro (2004), ao referirem-se a segunda fase da cicatrização, usaram terminologias diferentes, porém com significados similares.
A cicatrização é um produto de uma série de eventos envolvendo a fase inflamatória, proliferativa e de remodelamento. A fase proliferativa da ferida consiste no crescimento fibroblástico, síntese de colágeno e a resposta a fatores quimiotáticos liberados durante a resposta da fase inflamatória (DOAN, N. et al., 1999).
“A fase de remodelamento é um estágio que pode durar meses ou até anos, desde que o novo tecido esteja com estrutura mais próxima do tecido original” (LEHMANN e de LATEUR, 1982, apud LOW E REED, 2001, p.203).
Guirro e Guirro (1996), da mesma forma, explica que a remodelação é um processo que pode levar meses e que o arranjo e o tipo de colágeno são mudados. O colágeno do tipo III é substituído pelo colágeno do tipo I, em resposta ao estresse mecânico a que o tecido está submetido.
Desta forma, analisando o processo cicatricial, fica evidenciado que as três fases funcionam interligadas, uma dependendo da outra. Com isso, o tempo em que cada fase da cicatrização realiza o seu processo, influencia diretamente na qualidade final do tecido cicatricial, podendo este apresentar problemas, tanto estéticos como funcionais, caso haja alterações e demora em alguma dessas fases.
Em decorrência disso, estudos são feitos em busca de soluções através de recursos passíveis como o ultrassom terapêutico, a fim de acelerar ou de melhorar as etapas da cicatrização para um resultado estético mais satisfatório.
3.1 Ultrassom no Processo da Cicatrização
O reparo tecidual poderá ser estimulado por agentes físicos entre eles o ultrassom, cujos benefícios são muitos, mas que se destaca o aumento da angiogênese, do tecido de granulação, do número de fibroblastos e da síntese de colágeno, bem como a diminuição de leucócitos e macrófagos, dentre outros (YOUNG e DYSON, 1990).
Em úlceras crônicas tem-se demonstrado o aumento da velocidade de cicatrização, bem como à qualidade do tecido cicatricial, diminuição do numero de células inflamatórias e melhora da qualidade do tecido neoformado (JOHANSEN; GAM; KARLSMARK, 1998).
Ferreira e Mendonça (2007, p. 1), ao realizarem uma revisão bibliográfica, concluíram que “a irradiação ultrassônica estimula a cicatrização cutânea, podendo acelerar a reparação tecidual nas suas diferentes fases, sendo possível melhorarem tanto a velocidade da cicatrização, quanto a qualidade do tecido cicatricial”.
Na fase inflamatória do reparo tecidual, o ultrassom pode alterar a permeabilidade da membrana a diversos íons, tendo a capacidade de transportar cálcio através desta, este funciona como segundo mensageiro, promovendo a liberação de histamina dos mastócitos e fatores liberados dos macrófagos, o que para Young e Dyson (1990) é muito importante.
Guirro e Guirro; Ferreira (1995), após resultados de análises histopatológicos de um estudo dos efeitos do Ultrassom no processo cicatricial experimental em ratos, observaram diminuição do exsudato inflamatório, ou seja; secreção inflamatória, de polimorfonucleares passando a mononucleares e proliferação de fibroblastos jovens, acelerando a fase inicial do processo cicatricial, evidenciando a diminuição do tempo de cicatrização. Desse modo, o ultrassom tem o potencial de acelerar a resolução normal da inflamação, desde que o estímulo inflamatório seja removido (DYSON, 1987).
Estudos bibliográficos de Ferreira e Mendonça (2007) mostram que, o ultrassom em baixas intensidades (0,5 W/cm²), minimiza riscos de lesões teciduais, mas que podem não ocorrer em altas intensidades (acima de 1,0 W/cm²). E que o uso do ultrassom pulsátil com intensidade de 0,5 W/cm² e até intensidades inferiores, acelera a cicatrização de tecidos como a pele, com maior ênfase nas primeiras fases do processo cicatricial (DYSON, et al,1968).
O efeito do ultrassom no estágio proliferativo ou de granulação, [...] “pode promover a síntese de colágeno” (HARVEY et al, 1975, p.203) além disso, apresenta maior força tênsil após o tratamento com ultrassom. Ainda na fase de granulação, Amâncio (2003, p. 370) acrescenta que “o ultrassom aumenta a proliferação celular da camada germinativa da epiderme”.
Na fase de remodelamento, Lehmann e de Lateur, 1982, apud.,Low e Reed (2001, p. 203),
Consideram que o ultrassom melhora a extensibilidade do colágeno maduro [...], a partir da promoção da reorientação das fibras (remodelamento), obtendo assim uma maior elasticidade, mas sem perder a força. Essas alterações benéficas parecem ocorrer de forma mais evidente quando o tratamento é iniciado no estágio inflamatório.
Dentre os efeitos do ultrassom, pode-se destacar a neovascularização com consequente aumento da circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora das propriedades mecânicas do tecido (GUIRRO e GUIRRO, 2004).
Para Dyson (1987), o tratamento com o ultrassom pode induzir alterações fisiológicas como o aumento da taxa de reparo tecidual depois de uma lesão e reduzir a dor.
Importante citar que esses achados são similares aos de Maxwell (1992), que concluiu que o ultrassom causa aumento do fluxo sanguíneo para a ferida, a liberação de mediadores da inflamação, a migração de leucócitos, a angiogênese, a síntese de colágeno e a formação do tecido cicatricial. Em uma revisão de artigos, Johannsen; Gam e Karlsmark (1998) encontraram melhores resultados quando aplicado o ultrassom terapêutico em baixa intensidade, sobre as bordas das feridas.
Barbieri (2006, p.152), após estudos, concluiu que “o ultrassom pulsado de baixa intensidade não apresenta efeitos deletérios e estimula moderadamente a cicatrização por segunda intenção em condições experimentais, com potencial para aplicação clínica em humanos”.
Cicatrização por segunda intenção é quando a ferida é muito grande, as bordas da ferida não são aproximadas, então haverá mais organização, mais deposição de colágeno, mais formação de cicatriz. Já a de primeira intenção, o corte é pequeno e não há perda de tecido, menos formação de tecido conjuntivo, onde as bordas das feridas podem ser aproximadas, por exemplo, por suturas.
A partir de estudos experimentais sobre os efeitos da estimulação ultra-sônica pulsada de baixa intensidade no processo cicatricial em animais, Guirro e Guirro (1995), revelam que a utilização do ultrassom de baixa intensidade, tem se mostrado eficiente na abreviação da fase inflamatória do processo cicatricial, levando assim, a um aumento na força tênsil do tecido, bem como acelera a reparação de queimaduras cutâneas experimentais e a cicatrização de ulceras varicosas crônicas (HILÁRIO, 1993).
Dyson; Franks e Suckling (1976) confirmam esta informação quando dizem que, utilizando o ultrassom no modo pulsado, a 3 MHZ de freqüência, com intensidade de até 1,0 W/cm², por cinco a dez minutos, três vezes por semana, cicatriza ulceras varicosas crônicas e diminui a área lesada e a dor.
São evidenciados ainda os efeitos biológicos do ultrassom pulsado em relação à cavitação e à micromassagem, dentre elas, granulação de células de sustentação, alterações na função da membrana celular, aumento nos níveis intracelulares de cálcio, estimulação da atividade fibroblástica onde resulta em aumento da síntese protéica, da neoangiogênese e da tensão elástica do colágeno (YOUNG e DYSON, 1990; JOHANSEN; GAM; KARLSMARK, 1998).
Resultados de pesquisas, análises histológicas e estudos, estão de acordo com literaturas, nas quais evidenciam que de fato o ultrassom terapêutico estimula a cicatrização cutânea (DUARTE; XAVIER, 1983). Porém, por variações nos parâmetros como tempo, freqüência e dose de aplicação, contribuem para que ainda haja discordância entre alguns autores (BARBIERI, 2006).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O resultado dessa pesquisa bibliográfica revela e permite considerar que, em geral, o ultrassom pulsado de 3 MHZ de frequencia e de baixa intensidade no parâmetro de até 1,0 W/cm², estimula as cicatrizações cutâneas, acelerando a reparação tecidual, melhorando tanto a sua velocidade quanto a sua qualidade, que foi a mesma conclusão de Dyson (1987) em seus estudos.
Além disso, vários experimentos demonstram que o ultrassom no modo pulsado, com efeito, não térmico, são mais eficazes e indicados para a promoção dos efeitos terapêuticos do que no modo térmico, onde doses elevadas do ultrassom podem ser lesivas aos tecidos.
Em relação às propriedades terapêuticas do ultrassom no modo pulsado, análises mostram um aumento da neovascularização da área estimulada, aumento nos níveis intracelulares de cálcio devido a alterações na função da membrana celular, estimulação da atividade fibroblástica, com consequente aumento da síntese protéica e da tensão elástica do colágeno, bem como uma acentuada diminuição do exsudato inflamatório, de polimorfonucleares, caracterizando uma aceleração da fase inicial do processo cicatricial, abreviando a fase inflamatória, levando em consequência, a um aumento na resistência tênsil do tecido (KITCHEN e PARTRIDGE, 1990; DYSON, 1987; YOUNG e DYSON, 1990).
Realmente há muitos relatos sobre os efeitos do ultrassom no processo de cicatrização, que pode ser de primeira como de segunda intenção, demonstrando seus benefícios em baixas dosagens e seus prejuízos em doses elevadas.
Estudos das respostas biológicas ao estímulo ultrassônico em tecidos cutâneos é essencial, não só para o estabelecimento de orientações, mas como também para a utilização segura do diagnóstico, para melhorar, desenvolver e aplicar estratégias terapêuticas efetivas (DYSON, 1987).
Lesões cutâneas crônicas como ulcera de várias causas, tanto num procedimento cirúrgico estético, como não, são de difícil cicatrização. Motivo este para que pessoas procurem meios e recursos que possam beneficiar o processo cicatricial, tanto em sua qualidade como em sua velocidade para que não haja descontentamento em sua finalização. O ultrassom é um desses recursos, onde seus efeitos benéficos se fazem sentir desde a fase inflamatória até a fase de remodelagem da cicatriz cutânea.
Todas essas informações e afirmações a partir de pesquisas e análises dos efeitos do ultrassom em animais (ratos, coelhos e porcos), tanto in vitro como in vivo, podem ser aplicadas em humanos, pois a pele desses animais possui uma estrutura muito parecida com a humana, levando aos cientistas a analisar os efeitos do ultrassom nesses animais. As aplicações devem obedecer as indicações de baixas intensidades de até 1,0 W/cm², numa frequência de 3 MHZ às quais foram constatadas em análises, uma maior eficiência sobre os tecidos cutâneos lesionados, com toda a segurança.
Ao final deste artigo, foi observado que o uso do ultrassom terapêutico nas diversas formas de cicatrização é muito importante no reparo tecidual e no processo pós operatório, abreviando a fase inflamatória, consequentemente acelerando a cicatrização, evitando assim cicatrizes inestéticas.
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