FICHA DE ANAMNESE - DEPILAÇÃO

NOME:

ENDEREÇO:

BAIRRO:

CEP:

TEL:

PROFISSIÃO:

DN:____/____/___ IDADE:

1) Já fez algum tipo de depilação? ( ) sim ( ) nãoLocal depilado:

2) Quais produtos usou?

3) Teve alguma reação alérgica: ( ) sim ( ) não.Que tipo:

4) Tem nódulos? ( ) sim ( ) não Local:

5) Tem vasos e/ou varizes? ( ) sim ( ) não

6) Está grávida? ( ) sim ( ) não

7) Está amamentando? ( ) sim ( ) não

8) sofreu algum tipo de cirurgia? ( ) sim ( ) não

9) Tem algum problema hormonal? ( ) sim ( ) não Local:

10) Faz uso de algum tratamento de pele? ( ) sim ( ) não Local:

11) Faz uso de ácidos glicólico e/ ou ácido retnóico? ( ) sim ( ) não Local:

12) Apresenta algum tipo de alternação na saúde? ( ) sim ( ) não

13) Apresenta algum tipo de alternação na pele? ( ) sim ( ) não

Qual: ( ) micose ( ) coceira ( ) outros _____________________ 

14) Faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não

15) É alérgico a algum medicamento? ( ) sim ( ) não Qual?

Obs.:As informações dadas acima são verdadeiras, isentando o profissional de qualquer responsabilidade. Por informações omitidas ou negadas.

 Assinatura do Cliente

Referência: Disponível em: http://pt.scribd.com/doc/44506421/apostila-de-depilacao Acesso em: 28/05/2012.